Krankenkassen machen die Ablehnung der Kostenübernahme zum Regelfall

Nach zwei Monaten Gesetz Cannabis als Medizin ist festzustellen, dass Krankenkassen und medizinischer Dienst der Krankenkassen (MDK) Hand in Hand arbeiten, um den Anspruch der Patient*innen auf die Übernahme der Kosten der Therapie zu sabotieren.

Es werden immer mehr Fälle gemeldet, wo die Krankenkasse die Übernahme der Kosten abgelehnt hat. Obwohl der Gesetzgebermit seiner Formulierung, dass die Genehmigung einer Cannabis-Therapie nur in begründeten Ausnahmefällen verweigert werden darf, klar formuliert hat,dass hier im Gegensatz zu anderen Anträgen z.B. bzgl. Off-Label-Use eine außergewöhnlich hohe Hürde für eine Ablehnung anliegt. Dieser Umstand ist inzwischen Gegenstand einer kleinen Anfrage von der Partei DIE LINKE an die Bundesregierung, die Antwort steht aus. (Drucksache 18/11976)

Von Ablehnungen sind selbst viele Inhaber*innen einer Ausnahmeerlaubnis nach §3 BtMG betroffen – obwohl sie nach Bekunden des Gesetzgebers die ersten Adressaten des neuen Gesetzes sind. Dies wird deutlich, wenn man sich den Gesetzgebungsprozess genau anschaut: Der Gesetzgeber hatte als Zielgruppe insbesondere auch die Patienten im Blick, die bereits zum Zeitpunkt des Erlasses eine Sondergenehmigung nach § 3 Abs. 2 BtMG inne hatten.

Vgl.: Ausführungen zu den Kosten in BT Dr. 18/8965 „Wird die am 5. April 2016 bestehende Zahl von Ausnahmeerlaubnissen des BfArM für 647 Patientinnen und Patienten zugrunde gelegt, ergäben sich Kosten für die GKV […]“ (S. 16, 5. Abs.); „Für Bürgerinnen und Bürger, die eine medizinische Therapie mit weiteren Cannabisarzneimitteln benötigen, entfällt zukünftig die bisherige eigene Kostentragung für getrocknete Cannabisblüten und Cannabisextrakte nach Maßgabe der zukünftigen Erstattungsregelungen des SGB V“ (S. 16, 6. Abs.)).

Diese Gruppe war Ende 2016 auf über 1100 Patienten angewachsen, die so unterschiedliche Krankheitsbilder wie schwere chronische Schmerzen, Depression, Darmerkrankungen, Spastiken, das Tourette-Syndrom, Rheuma oder Epilepsien aufwiesen

MDK und Krankenkassen führen die absurdesten Begründungen zur Begründung ihrer Ablehnung.

Ich selbst bin von einer Ablehnung der Kostenübernahme durch meine Krankenkasse (die BKK Gildemeister Seidensticker, andere Krankenkassen sind da offensichtlich nicht besser). Und wie andere Patient*innen muss ich nun um meinen Anspruch auf eine Kostenübernahme vor Gericht kämpfen. Die Ablehnungsgründe, die im Netz bekannt gegeben werden, sind häufig einfach nur absurd uns skurril. Das ist in meinem Fall auch so.

Der MDK hat ein „Gutachten“, aus wenigen Zeilen bestehend, erstellt und erklärt dreist, die Therapie sei nicht notwendig, es gebe für meine Krankheit anerkannte Therapien. Ich solle zum Rheumatologen und zum Schmerztherapeuten. Außerdem sei die Datenlage zur Wirkung von Cannabis gegen Schmerzen dürftig.

Ich fühlte mich zunächst wie erschlagen, als ich das Schreiben erhielt. Der MDK, der mich nicht untersucht hat, will besser Bescheid wissen als meine behandelnden Ärzte und ich selbst, wie es mit geht und welche Therapie mir hilft.

Der Rat von MDK und Krankenkasse zum Rheumatologen zu gehen, ist bei einer Patientin wie ich, die bereits seit 12 Jahren dort in Behandlung ist, besonders unverschämt. Und die Verordnung in meinem Antrag auf Genehmigung der Therapie kam von meinem Schmerztherapeuten. Dass ich „austherapiert“ bin, ergab sich aus den Arztbriefen und der Tatsache, dass ich die bisherigen strengeren Voraussetzung für eine Genehmigung nach §3 BtMG erfülle.

Also frage ich mich ob MDK und Krankenkasse meinen Antrag und die eingereichten Unterlagen überhaupt gelesen haben. Der MDK ist nicht ein mal in der Lage die Namen meiner behandelnden Ärzte in seinem „Gutachten“ korrekt zu übernehmen!

Das Argument mit der dünnen Studienlage zu der Wirkung von Cannabis gegen Schmerzen ist ebenfalls absurd und zeugt davon, dass nur versucht wird das Gesetz zu unterlaufen.

Die im Gesetz normierte vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte bis zum 31. März 2022 durchzuführende Begleiterhebung, die ermöglichen soll, Daten zu erheben, auf deren Grundlage eine bessere Beurteilung der Aussichten einer Behandlung mit Medizinal-Cannabis ermittelt werden kann, unterstreicht, dass es dem Gesetzgeber gegenwärtig darum geht die Not der Patienten zu lindern und gleichzeitig eine bessere Entscheidungsgrundlage für den Fortgang dieser Entwicklung zu erarbeiten. Deswegen soll der G-BA auch erst auf Grundlage der Ergebnisse der Begleiterhebung das nähere zur Leistungsgewährung in den Richtlinien nach Paragraf 92 Abs. 1 Satz zwei Nummer 6 SGB V festhalten.
Diese klare Stufenfolge würde unterlaufen, wenn durch eine bereits jetzt erfolgende restriktive Leistungsgewährung Daten gar nicht erst in relevantem Umfang gesammelt werden und damit dann auch nicht ausgewertet werden könnte

MDK und Krankenkasse ignorieren zudem die vom Gesetzgeber festgelegte Therapiehoheit des behandelnden Arztes.

Laut Gesetz ist die Therapie zu genehmigen, wenn eine Person unter einer schwerwiegenden Erkrankung leidet und eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung

a) nicht zur Verfügung steht oder

b) im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin oder des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der oder des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann“

Maßstab ist also die begründete Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes. Aus der vorgelegten Begründung des Gesetzes geht hervor, dass den behandelnden Vertragsärzten insoweit durch die Krankenkasse zu folgen ist. Vergleich insoweit die Beschlussempfehlung des Gesundheitsausschusses, derzufolge durch den  Abs. 6 S. 2 erreicht werden soll

[…] die Versorgung von Versicherten mit schwerwiegenden Erkrankungen durch den Anspruch auf Cannabis nach S. 1 verbessert werden. Die Genehmigungsanträge bei der Erstversorgung der Leistung sind daher nur in begründeten Ausnahmefällen von der Krankenkasse abzulehnen. Damit wird auch der Bedeutung der Therapiehoheit des Vertragsarztes oder der Vertragsärztin Rechnung getragen.“ (BT Dr. 18/10902).  

In der Auslegung des Begriffs der schwerwiegenden Erkrankung muss zudem auch auf die spezifische Wirkung von Cannabis als Medizin abgestellt werden. Bei der Behandlung mit Cannabis steht dabei insbesondere die Linderung von Symptomen, welche – wie in meinem Fall – die Lebensqualität erheblich einschränken, im Vordergrund.

„Schwerwiegende Erkrankung“ muss daher im Kontext des § 31 Abs. 6 SGB so ausgelegt werden, dass es vor allem um eine Einschränkung der Lebensqualität geht. Medizinisches Cannabis verbessert vordergründig die Lebensqualität der Patient*innen durch Verminderung der Symptome.

Dies wird auch durch den Gesetzeswortlaut und die Gesetzesbegründung deutlich, die eindeutig auf den Nutzen hinsichtlich der Symptome abstellen und nicht, wie insbesondere § 2 Abs 1a SGB V auf eine Heilung der Krankheit bzw. eine Einwirkung auf deren Verlauf (BT Dr. 18/8965, S. 21 Abs. 3).

Die von Experten im Gesetzgebungsverfahren geäußerte Befürchtung eines Unterlaufens der neuen Regelung durch die Krankenkassen hat sich bewahrheitet.

Bei der Anhörung des Gesetzentwurfes im Gesundheitsausschuss des Deutschen Bundestages spielte die Frage der Genehmigung einer Erstverordnung durch die gesetzlichen Krankenkassen eine wichtige Rolle. Einige Experten äußerten die Befürchtung, dass die gesetzliche Krankenversicherung die Genehmigungserfordernis nutzen könnten, die geplante Regelung zu unterlaufen (vergleiche Wortprotokoll der 87. Sitzung des Ausschusses für Gesundheit am 21. September 2016).

Der Gesetzgeber strich die Genehmigungserfordernisse zwar nicht, ergänzte den vorgelegten Wortlaut aber um die Regelung, dass eine ärztlich verordnete Behandlung mit medizinischen Cannabis nur abgelehnt werden darf, wenn ein begründeter Ausnahmefall vorliegt. Nach der Beschlussempfehlung des Gesundheitsausschusses, soll durch den  Abs. 6 S. 2 so

[…] die Versorgung von Versicherten mit schwerwiegenden Erkrankungen durch den Anspruch auf Cannabis nach S. 1 verbessert werden. Die Genehmigungsanträge bei der Erstversorgung der Leistung sind daher nur in begründeten Ausnahmefällen von der Krankenkasse abzulehnen.“ (BT Dr. 18/10902).  

Aus diesem Grund bin ich auf die Antworten der Bundesregierung auf laufende die kleine Anfrage gespannt. Der Gesetzgeber trägt auch Verantwortung dafür, wie die Gesetze umgesetzt werden.

Widerspruch und Eilantrag beim Sozialgericht

Ich habe gegen die Ablehnung der Kostenübernahme durch meine Krankenkasse sofort Widerspruch eingelegt und dabei betont, dass ich die Ablehnung der Kostenübernahme als Angriff auf meine körperliche Unversehrtheit sehe:

Das Zufügen von Schmerzen durch das Vorenthalten einer Therapie die nachweislich meine Schmerzen lindert, nehme ich als Misshandlung wahr. Dies werde und kann ich nicht klaglos hinnehmen!

Ich nehme dies in der Tat nicht klaglos hin. Ich habe mit Hilfe einer Kanzlei, die in der Vertretung schwerbehinderten Menschen spezialisiert ist, einen Eilantrag beim Sozialgericht Lüneburg eingereicht. Die Begründung aus dieser Klage hat mir sehr geholfen diesen Artikel zu schreiben und ich hoffe, dass dies für andere Betroffene, die ebenfalls gegen ihre Krankenkasse vorgehen wollen, weiter helfen kann. Aus diesem Grund stelle ich hier der juristische Teil der Begründung (also der Teil mit der Auseinandersetzung zum Gesetz, nicht der Teil mit meiner Krankheitsgeschichte) meines Anwaltes als PDF zur Verfügung. Ich bin bei der Hamburger Kanzlei „Menschen und Rechte“. Dokument als PDF

Update 15. Mai: inzwischen hat der Anwalt eine " Handreichung" erstellt, mit Tipps für Patienten. Empfehlenswert!

Meine Klage ist unter dem Aktenzeichen S 16 KR 24/17 ER beim Sozialgericht Lüneburg anhängig. Meine Krankenkasse zeigt bislang leider keine Einsicht und wiederholt in den absurdesten Stellnahmen, ich solle zum Rheumatologen und zum Schmerztherapeuten hin. Dabei bezieht sie sich auf Jahre alte Rechtsprechung aus dem Jahr 2002 und interessiert sich für das Gesetz zu Cannabis als Medizin nicht.

Ein bisschen Hoffnung habe ich, dass ich mich durchsetzen kann. Ein erstes Urteil vom Berliner Sozialgericht wurde veröffentlicht, die Betroffene hat erstmals Recht bekommen, ihre Krankenkasse muss zahlen, bis eine Entscheidung im Hauptverfahren vorliegt. Zum Urteil (PDF).

UPDATE vom 11.05.: Klage im Eilverfahren gewonnen!

Meine Krankenkasse ist verpflichtet bis zur Entscheidung in der Hauptsache zu zahlen. Die Entscheidung ist allerdings nicht rechtskräftig, die Krankenkasse darf Rechtsmittel einlegen. Und das war nur das Eilverfahren. Also der Kampf ist nicht vorbei.

Beschluss des Sozialgerichtes als PDF

Und die Willkür sorgt auch andernorts für Empörung. Zum Beispiel der Fall einer an Krebs erkrankten Frau, deren Krankenkasse die Kostenübernahme ebenfalls abgelehnt hat. Es wurde in der Zeitung darüber berichtet, die Klinik, die sie behandelt ist inzwischen vor die Presse getreten! Das finde ich klasse, Patient*innen fühlen sich nämlich oft einsam und benötigen Unterstützung! Aber es muss mehr passieren! Die Belastung, die eine schwere Erkrankung mit sich bringt, ist sehr groß - ich kann ein Lied davon singen, mein Umfeld bestimmt auch, weil ich es auch mit dem Thema belaste, es gibt Momente wo ich es nicht schaffe an etwas anderes zu denken, leider. Das ist ein Unding, dass Patient*innen auch noch um Schmerzlinderung und Lebensqualität vor Gericht kämpfen müssen. Um eine Pflanze, die überall wachsen kann!

Der Umgang der Gesellschaft mit so genannten Drogen ist sowieso einfach absurd. Es ist nicht nachvollziehbar weshalb welche legal sind (Tabak, Alkohol) und andere nicht. Und selbst wenn man Suchtprobleme nicht außer Acht lassen darf: Repression und Kriminalisierung lösen das Problem nicht. Prohibition hilft niemandem. Weder den Menschen, die ein Abhängigkeitsproblem haben, noch den Menschen, die zur Linderung ihrer Schmerzen darauf angewiesen sind.

Eichhörnchen, den 05.05.2017

Dieser Artikel erscheint in meiner Kolumne: anders sein

Ich leide seit 2004 an chronische rheumatoide Arthritis (Autoimmunkrankheit, schmerzhafte chronische Gelenkentzündung), die Diagnose kam 2005. Der Verlauf meiner Erkrankung gilt als schwer beeinflussbar. Auf dem Papier habe ich einen Grad der Behinderung von 80 mit Merkzeichen G und B. Aber was heißt „Behinderung“ im Alltag? Das ist nicht auf eine Plastikkarte mit der Aufschrift „Schwerbehindertenausweis“ zu reduzieren! „
Ich berichte in dieser Kolumne „anders sein“  über den Kampf um eine adäquate Schmerzbehandlung, über meine Erfahrungen als Schwerbehinderte und den Umgang der Gesellschaft damit. Manche Texte richten sich an „gesunde“ Menschen, es geht um Vermittlung, weil „gesunde“ Menschen sich in den Alltag chronisch kranker Menschen nicht hineinversetzen können. Andere Texte, können anderen Betroffenen Ideen für ihren eigenen Kampf gegen die Krankheit und die Mühlen des bürokratischen Gesundheitssystems nützlich sein.

Weitere Hintergründe gibt es außerdem auf meiner Homepage.